MODULO DA COMPILARE RELATIVAMENTE AL PRESENTARSI DI EVENTI AVVERSI A SEGUITO DI VACCINAZIONE COVID-19

IL DIRETTIVO


Dati anagrafici

Inserire tutti i dati anagrafici  della persona che ha avuto il presentarsi degli eventi avversi



Evento avverso

Inserire nel box di seguito il o gli eventi avversi che si sono presentiati e a che distanza dalla vaccinazione.


Lotto Vaccino

Inserire nel box sotto il lotto o i lotti delle vaccinazioni ricevute ed indicate nel consenso informato


Modulo Privacy

Scaricare dal seguente LINK il Modulo Privacy, stamparlo, compilarlo, firmarlo e ricaricarlo